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Berkley Accidentes Satse
Datos del Asegurado
Introduzca los datos del Asegurado
Declaración de Salud
Datos de salud
Sepa y Protección de Datos
Introduzca los datos Bancarios y de Protección de Datos
Datos del Tomador / Asegurado
Paso 1 de 3
El tomador de la póliza debe ser
asegurado obligatoriamente
Apellidos / Nombre
Nº Afiliado al Satse
Fecha de Nacimiento
NIF
Fecha de Efecto
Seleccione la fecha de efecto de la póliza
01/03/2021
01/04/2021
01/05/2021
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Avila
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Valladolid
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Profesión
Elija...
Enfermero/a
Fisioterapeuta
Especialidad
Teléfono Fijo
Móvil
Email
(IMPORTANTE A ESTE EMAIL SE ENVIARA LA SOLICITUD PARA SU FIRMA)
Beneficiarios (introduzca el/los nombre/s completo/s y el/los NIF/s)
Datos de los Asegurados distintos al Titular
Paso 2 de 3
El Asegurado,
con su firma declara (*)
Que en los últimos 5 años no ha padecido ninguna de las siguientes enfermedades: Enajenación mental, apoplejía, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, alcoholismo, diabetes, de la médula espinal, encefalitis, epilepsia, hepatitis, coronarias, VIH o SIDA.
Elija...
Sí ha padecido
No ha padecido
Que en los últimos 5 años no ha sufrido ningún accidente del que se hayan derivado secuelas permanentes. (*) En caso contrario, detalle en hoja aparte (fecha de diagnóstico, tratamiento, tipología, secuelas, etc.)
Elija...
Sí ha padecido
No ha padecido
Protección de Datos
Paso 3 de 3
Titular Cuenta
NIF
Dirección del deudor
CP, Población y Provincia
IBAN
Autorizo el tratamiento de mis datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o servicios relacionados con la actividad aseguradora que se considere sea de mi interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros
Elija...
Si
No
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